Dr. Gerardo Gamba*

Esta tarde he leído un artículo publicado en el número del jueves 18 de abril de 2019 del New England Journal of Medicine, sobre la utilidad de la canaglifozina para disminuir la velocidad de pérdida de la función renal y de mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus que ya tienen cierto grado de daño renal. Traigo a este espacio el estudio porque muestra una historia que me ha tocado vivir desde su inicio, hace 30 años y que es un ejemplo espléndido de cómo la tan anhelada y ahora de moda investigación traslacional, está basada y depende de la ciencia básica, que cada día encuentra menos apoyo y que inclusive algunas autoridades ven con menosprecio, porque dicen que no produce innovación. Me explico.

La diabetes mellitus y en particular la nefropatía diabética  son uno de los problemas de salud pública más importantes del mundo, y en particular, de México. En mujeres mexicanas adultas, la nefropatía diabética es la causa número 1 de muerte, por encima del cáncer de mama o el cervicouterino, que reciben mucha más atención. En hombres, la nefropatía diabética no es la primera causa de muerte, sólo porque es superada por el infarto de miocardio, pero está muy cerca.

El estudio mencionado arriba se llama CREDENCE, no por el grupo musical, sino por las siglas que denotan Canagliflo­zin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation e incluyó a 4,401 pacientes que ya tenían cierto grado de nefropatía diabética establecida y que fueron aleatorizados para recibir canaglifozina o placebo por un promedio de 2.6 años; si bien el estudio fue detenido debido a que se demostró claramente la utilidad del medicamento para prevenir la progresión del daño renal y para reducir la mortalidad cardiovascular, por lo que se consideró poco ético continuarlo.

La canaglifozina es un inhibidor del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) que se localiza en el túbulo proximal del riñón. El medicamento no fue diseñado para la nefropatía diabética, sino para mejorar el control glucémico al forzar al paciente con diabetes a orinar más cantidad de glucosa. Sin embargo, los estudios iniciales sugirieron que además podría ser útil para prevenir el daño renal y por eso se diseñó el estudio CREDENCE.

Hace 30 años Matthias Hediger y Ernest Wright en el Departamento de Fisiología de la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), utilizaron por primera vez los ovocitos de la rana Xenopus laevis como una herramienta para analizar la función de una proteína de membrana de interés y utilizar esto como señal para clonar el DNA que codificara para dicha proteína. El trabajo lo publicaron en la revista Nature en noviembre de 1987 y es un artículo de esos que algunos consideran con desdén como de “ciencia básica”. Se trató nada menos que de la clonación del transportador de sodio-glucosa, SGLT1, que fue el antecedente inmediato para entonces identificar y clonar el SGLT2, que a la postre, después de 20 años de estudios moleculares llevaron al desarrollo de los inhibidores de SGLT2, que después de pasar por otros 10 años de experimentación en diversas fases, culminan con artículos como el que nos ocupa en este editorial, mostrando una utilidad clínica real para un problema importante de salud pública. 30 años parece mucho tiempo, pero lo único que podría hacerlo más corto es que se invirtieran todavía más recursos en la investigación científica.

¿Quién hubiera imaginado hace 30 años que el siguiente medicamento útil para el tratamiento de la nefropatía diabética sería un inhibidor de un transportador del túbulo proximal del riñón? Cuando Hediger y Wright hicieron este trabajo ni remotamente estaban pensando en la nefropatía diabética, ni tenían el menor interés en el riñón. De hecho, la clonación la hicieron a partir del RNA de intestino de rata. Sin embargo, son investigadores que saben que generar conocimiento original se justifica por el conocimiento mismo y que eventualmente puede ser útil para generar innovación. Afortunadamente fueron financiados por líderes que piensan lo mismo. Sin el trabajo de Hediger y Wright publicado en 1987 nada de lo que ha pasado después hubiera sido posible y el artículo que leí hoy por la tarde no existiría.

En 1989 Matthias fue contratado como investigador en la Division Renal del Brigham and Women’s Hospital de la Universidad de Harvard a donde llegué el siguiente año a realizar el posdoctorado, y así tuve la posibilidad de interaccionar directamente con él para aprender la estrategia de ovocitos de Xenopus, que me permitió entonces clonar el DNAc de los transportadores Na-Cl y Na-K-2Cl del riñón (PNAS 1993 y JBC 1994), así como del sensor de calcio de las paratiroides (Nature 1993), para el cual, gracias a la clonación, también contamos ya con un medicamento útil para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal (cinacalcet).

¿Que hubiera pasado si hace 30 años el Conacyt hubiera financiado a un investigador de una universidad de México para clonar SGLT y que en los años posteriores hubiera financiado a grupos de investigación para estudiar el transportador y desarrollar el medicamento que lo inhibiera? Hubiéramos quizá tenido un medicamento desarrollado en México, por científicos Mexicanos, que hoy serían los autores del artículo en el New England Journal of Medicine y la patente del medicamento sería mexicana, con lo cual entrarían al país millones de dólares.

Hoy en día está de moda la investigación traslacional y buscamos proyectos que sean susceptibles de innovación. Pero, la investigación traslacional requiere de los descubrimientos básicos que eventualmente sean susceptibles de traslación, aunque al inicio no lo parezca. Con el recorte y la desatención a la ciencia básica que hemos visto en los últimos años, cada vez estamos mas lejos de la medicina traslacional. Dentro de 30 años la investigación traslacional en México seguirá siendo una utopía, ya que seguiremos sin tener material original que traslacionar.

* Director de Investigación, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y Unidad de Fisiología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM.