El próximo día 31 de octubre se llevará a cabo la Asamblea General Ordinaria del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se celebra cada año, por lo que resulta oportuno hacer una pausa y reflexionar sobre en qué punto del camino se encuentra en este momento tan importante pilar de la seguridad social para los mexicanos.

No es ningún secreto que durante las últimas dos décadas esta importante institución se ha visto en dificultades para cubrir las expectativas que sus asegurados tienen sobre los servicios y beneficios recibidos. Con una población asegurada que, al igual que el resto de los mexicanos, se encuentra en una tendencia de envejecimiento poblacional y con una mayor prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas tanto en el presente como en el futuro, el IMSS se ha venido enfrentando a una mermada sustentabilidad financiera que no ha podido ser recuperada, aun si el discurso de sus autoridades durante la pasada y la presente administración ha adoptado una estrategia de suprimir este tema.

En previas colaboraciones hemos señalado que el superávit de operación declarado por el IMSS durante los dos últimos años en el Informe que sobre su situación financiera presentó al Ejecutivo y al Congreso en 2018 y en 2019, se puede considerar como coyuntural y no como estructural debido a que proviene de la combinación de un crecimiento atípico de trabajadores asegurados y de la recaudación captada como resultado de ello durante la pasada administración, así como de una política de contención del gasto operativo del Instituto tanto en la pasada como en la presente administración.

De no ser así, ¿cómo explicar entonces que aun con este superávit la capacidad operativa del IMSS ha venido decreciendo?

El número de trabajadores del IMSS por cada mil asegurados permanentes se redujo considerablemente al pasar de 19.96 a 17.52 entre 2012 y 2018, siendo este último el nivel más bajo en por lo menos los últimos 40 años.

El número de médicos familiares por cada mil derechohabientes adscritos a médico familiar pasó de 0.43 a 0.35 entre 2011 y 2018, mientras que el número de médicos especialistas por cada mil derechohabientes adscritos a médico familiar se redujo de 0.57 a 0.51 durante ese mismo periodo.

Mientras el número de consultas de medicina familiar por cada mil derechohabientes adscritos a médico familiar alcanzaba las 2,115 consultas, para 2018 ese número se había reducido a 1,742 consultas por cada mil derechohabientes. Asimismo, mientras que en 2011 había 2.53 enfermeras por cada mil derechohabientes adscritos a médico familiar, para el año pasado esa cantidad se había reducido drásticamente a sólo 2.22 enfermeras por cada mil derechohabientes adscritos.

Más dramática aún es la caída en picada del número de camas censables por cada mil derechohabientes adscritos a médico familiar que pasó de 0.82 camas en 2011 a sólo 0.68 camas en 2018. No es de sorprender entonces la percepción de que los servicios hospitalarios que presta el Instituto se encuentran cada vez más deteriorados.

Ahora bien, la situación del IMSS no se presenta en un vacío, sino que ocurre dentro de un contexto nacional en el que se cuestiona la capacidad de todo el sistema público de salud para atender a toda la población, tanto a quienes están cubiertos por los esquemas de seguridad social como a los que no lo están y que caen dentro del paraguas del Sistema Nacional de Protección Social en Salud o de otros esquemas que no son de aseguramiento, como el ahora llamado IMSS-Bienestar.

La actual administración ha adoptado una política que busca una mayor integración de todos los esquemas públicos de aseguramiento en salud, pero traducir eso a la implementación de una política pública que lo logre no es, ni será tarea fácil. La más clara manifestación de esto se observa en que inicialmente el Gobierno Federal se pronunciaba por integrar a gran parte del sistema público de salud bajo el liderazgo del IMSS, sólo para posteriormente corregir, dadas las dificultades operativas, financieras y jurídicas, y buscar una medida parcial en la integración de los esquemas ajenos a la seguridad social bajo el liderazgo de un nuevo Instituto de Salud para el Bienestar, aprobado por la Cámara de Diputados en días recientes.

El problema general que enfrenta el sistema de protección social en su conjunto lo aborda Santiago Levy en su ensayo Una Prosperidad Compartida: Propuestas para Crecer y Transformar la Seguridad Social en México. En este documento, el Dr. Levy expone sus argumentos para señalar, en síntesis, que la solución a una diversidad de problemas crónicos inherentes a la seguridad social en México requiere ser integral, estructural e incluyente, e ir de la mano con cambios que detonen el crecimiento económico, a diferencia de esperar a que el crecimiento económico ocurra para pensar en una reforma fundamental de la seguridad social.

Gran parte de los argumentos expuestos en el documento referido han sido compartidos durante los últimos quince años por diversos expertos del sector salud y, en general, de la seguridad social. Aunque existen variantes relevantes, existe un relativo consenso, por ejemplo, en la importancia de desvincular la protección social del estado laboral del individuo, la necesidad de reducir la heterogeneidad de fuentes de financiamiento y sobre la enorme ineficiencia e inequidad que genera un sistema altamente fraccionado en diversos esquemas y prestadores.

Donde el énfasis es distinto es en la forma en que el Dr. Levy aborda el tema de la informalidad laboral como parte esencial del contexto y, por lo tanto, como algo que no puede ser desvinculado de la dinámica del sistema de seguridad social.

En mi opinión, hay mérito en este argumento y entonces la solución de largo plazo para la sustentabilidad financiera no sólo del IMSS, sino de todo el sistema de protección social del país trasciende el ámbito de las políticas de salud y pensiones para requerir reformas profundas en la política fiscal y, obviamente, en la política laboral.

¿Por qué razones no ha ocurrido o ni siquiera se ha planteado públicamente una gran reforma que abarque de manera integral todos estos ámbitos? El Dr. Levy expone varias razones que no repetiré en este espacio, pero sería pertinente agregar algunas adicionales.

Una muy importante, es la relacionada con que una macrorreforma del alcance arriba mencionado, que busque la homologación de fuentes de financiamiento y de beneficios equiparables a los ofrecidos por el IMSS para toda la población, implicaría de manera casi inevitable transitar de una base de financiamiento sobre impuestos a la nómina hacia un financiamiento por la vía de impuestos generales. Garantizar la sustentabilidad financiera de un sistema único de protección social requeriría, a su vez, que parte de esos impuestos generales fuesen reservados o etiquetados de manera explícita en alguna ley, algo que ya ocurre para los asegurados del IMSS, pero no para el resto del sistema.

La etiquetación de impuestos generales nunca ha generado simpatías, ni las generará, por parte de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público durante ninguna administración pues se percibe como una pérdida del margen de maniobra de dicha Secretaría en lo que respecta al ejercicio de la política de gasto a nivel federal. En años recientes y en varias ocasiones, funcionarios hacendarios de pasadas administraciones rechazaron propuestas concretas para financiar todo el sistema de salud mediante impuestos generales etiquetados.

Otra razón de igual importancia es la relacionada al esquema laboral de los trabajadores de lo que sería un sistema único de protección social. De transitar a un sistema único bajo una sola entidad institucional, ¿cuál sería el régimen laboral al que tendrían derechos médicos, enfermeras y otros trabajadores de semejante sistema?

Experiencias pasadas permiten anticipar que habría una presión para homologar a todos los trabajadores bajo el régimen laboral del que disfrutan actualmente los trabajadores del IMSS y que es más costoso que los regímenes laborales del resto del sistema. Este punto ha descarrilado en anteriores ocasiones diversos pilotos o experimentos para operar hospitales “universales” debido al costo que implicaría la homologación de regímenes laborales entre los trabajadores de distintos esquemas actuales de aseguramiento.

La posibilidad de una reforma integral que abarque los ámbitos fiscal, laboral y de seguridad y protección social (si bien existen bastantes argumentos para ello), se vislumbra como deseable y razonable, pero lejana. El entorno actual de un crecimiento económico deprimido y con expectativas de bajas a moderadas, y con un ambiente de cierta incertidumbre política, hacen poco probable que veamos una reforma de gran magnitud en el corto plazo.

Mientras tanto, el IMSS debe seguir trabajando para satisfacer las expectativas de sus derechohabientes. El superávit operativo del instituto registrado en 2018, equivalente a 14.8 miles de millones de pesos de 2019, no es sostenible sin incurrir en un deterioro aún mayor en la calidad de los servicios prestados a los derechohabientes por la insuficiencia de infraestructura, recursos humanos e insumos para la salud.

En estos días cercanos a la celebración de la Asamblea anual, en el IMSS se deberá reflexionar sobre el contexto actual y los tiempos que vienen, para buscar fórmulas que permitan garantizar la sustentabilidad financiera del Seguro de Enfermedades y Maternidad y del Seguro de Salud para la Familia, que son y seguirán siendo deficitarios si no se toman medidas estructurales que generen un alivio sostenido.

Recuperar la capacidad resolutiva del Instituto para brindar atención adecuada a sus derechohabientes permitiría además reducir el número de quejas administrativas por parte de los mismos derechohabientes que, ante negligencia u omisiones en la atención médica que reciben, deciden solicitar el reintegro de gastos médicos y atención médica vitalicia como medidas resarcitorias.

Es necesario también ejercer un mayor control sobre los procesos de autorización de incapacidades laborales y fortalecer el monitoreo en su evolución para inhibir las incapacidades emitidas o extendidas en su duración innecesariamente. La autorización injustificada de incapacidades reduce la productividad laboral y promueve la evasión del registro adecuado de trabajadores y patrones.

Por otra parte, es imperativo asegurar un buen gobierno y buscar nuevas estrategias para reducir el número y los costos de los juicios laborales y fiscales interpuestos contra el Instituto. De acuerdo con el Informe presentado por el IMSS al Ejecutivo y al Congreso durante el presente año, al 31 de diciembre de 2018 el IMSS enfrentaba un total de 210,333 juicios en trámite, de los cuales 92.5% tenían un carácter laboral. El total de estos juicios representaban en ese momento un pasivo contingente de 38,860.7 millones de pesos. Es decir, de no obtener el IMSS una resolución a su favor en esos juicios, éste es el monto que el Instituto estaría obligado a pagar, constituyéndose así en una fuente onerosa de gasto y que en 2018 representó una salida de recursos presupuestales de 2,253 millones de pesos.

Otra fuente de pérdidas financieras continua se encuentra en la operación de centros vacacionales y de tiendas de autoservicio del IMSS. Durante 2018, los cuatro centros vacacionales operados por el Instituto registraron un resultado financiero negativo de 302.5 millones de pesos, mientras que para el sistema de 62 tiendas de autoservicio la pérdida financiera fue de 213.6 millones de pesos en el mismo año.

Tales pérdidas anuales no son justificables en un contexto de priorización de recursos por los que pasa el Instituto y la función social que en el momento de su creación pudiesen haber tenido tanto los centros vacacionales como las tiendas de autoservicio ya no está vigente. El IMSS simplemente no tiene recursos para renovar y mantener adecuadamente los centros vacacionales, y sus beneficios tienen un alcance geográfico limitado, al concentrarse todos en el centro del país. En cuanto a las tiendas, surgieron en una época en que las oportunidades de consumo para los trabajadores eran muy limitadas, mientras que hoy en día las cadenas privadas de tiendas de autoservicio han multiplicado su presencia a lo largo del país y cuentan con una oferta que el IMSS no puede igualar.

Estas fuentes de pérdida financiera, así como otros gastos que parecieran ser relativamente menores, tales como las aportaciones que hace el IMSS a la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS) y a su Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), debieran ser revisados como parte de la optimización de los recursos del Instituto.

Finalmente, el pasivo laboral del Régimen de Jubilaciones y Pensiones de los trabajadores del IMSS constituye la mayor carga financiera actual y futura para el Instituto. Durante 2018 la nómina del Régimen de Jubilaciones y Pensiones alcanzó un monto de 105,297 millones de pesos, de los cuales 83,181 millones de pesos corresponden a gasto del Instituto en su carácter de patrón. La carga que este flujo de gasto representa se irá incrementando para alcanzar su pico en alrededor de 15 años y, de no encontrarse soluciones innovadoras para reducirla o retrasarla, seguirá presionando los recursos disponibles para la prestación de servicios a los derechohabientes.

El reto que enfrenta el IMSS es entonces enorme y es recomendable que se profundice sobre la eficacia de su estructura tripartita y esta próxima Asamblea representa por ello, una gran oportunidad para que, entre los trabajadores, los patrones y las autoridades del Gobierno Federal, se aborde su visión sobre cómo resolver estos temas pendientes en su agenda.

*Expresidente de CONCAMIN, Ex Consejero Técnico del IMSS (1996-2008), Constituyente Fundación IMSS, Fundador Afore XXI Banorte