Casi todas las enfermedades ya existían antes de la medicina y las fuimos descubriendo y entendiendo poco a poco. Entonces, tenemos muy claro lo que llamamos la historia natural de la enfermedad. Es decir, cómo evolucionan los enfermos si no les hiciéramos nada, porque durante mucho tiempo, no teníamos nada que hacerles y por tanto, sabemos muy bien de todo lo que es capaz cada enfermedad y de la variedad de síntomas que puede generar. Con el advenimiento de metodologías diagnósticas y terapéuticas, muchos cuadros clínicos se han dejado de ver. Por mencionar un ejemplo, la sífilis terciaria. Antes de la penicilina mucha gente con sífilis desarrollaba un problema crónico, por una etapa terciaria de la enfermedad, que resultaba en insuficiencia de la válvula aórtica, con la consecuente insuficiencia cardíaca y muerte, o más raro, en un problema de la médula espinal llamado tabes dorsal. A mí todavía me toco ver uno o dos enfermos con estos problemas, pero estoy seguro de que ninguno de los residentes actuales en el país ha visto uno, porque ya no existen. Si la sífilis hubiera nacido cuando ya teníamos penicilina, nunca hubiéramos conocido la forma terciaria.

Una de las incógnitas que requiere tiempo para resolverse en relación con la infección por SARS-CoV-2, es la historia natural de la enfermedad. Ya conocemos muy bien lo que sucede en la etapa aguda, pero no sabemos nada sobre el tipo de consecuencias que traerá el COVID en quienes lo padecieron y sobrevivieron. Va a ser difícil entender las consecuencias por la variedad de presentaciones del COVID. Desde quien fue diagnosticado por una prueba positiva en ausencia total de síntomas, hasta quien estuvo hospitalizado por varias semanas en una terapia intensiva, pero logró vencer a la enfermedad, así como la gran mayoría de enfermos que tuvieron la infección con manifestaciones clínicas de diversa intensidad, pero que lograron sobreponerse sin tener que ser hospitalizados.

¿A qué tipo de enfermedad viral corresponderá el COVID? Opción 1.- ¿Será una infección viral como las gripas o influenzas que una vez curadas desaparece por completo cualquier rastro de la enfermedad, sin dejar evidencia alguna? Opción 2.- ¿Será como del tipo de la varicela, en la que el virus se queda escondido en los ganglios dorsales del sistema nervioso central, en espera de la oportunidad de hacerse presente de nuevo cuando exista inmunidad reducida en el huésped y entonces hacer su re-aparición como herpes zóster? O bien, la opción 3.- ¿Será un virus como el de la hepatitis C o algún papiloma virus, que una vez curada la enfermedad aguda se queden ahí escondidos, replicándose hasta inducir la transformación maligna de las células hospederas y generen un tumor maligno? Tampoco sabemos si haber tenido SARS-CoV-2 genere algún daño permanente que, aun curada la infección, deje consecuencias.

Para empezar a explorar estás incógnitas, tres autores del sistema de salud de la administración de veteranos de los Estados Unidos, han tomado ventaja de la gran base de datos a la que tienen acceso para empezar a explorarlas. El programa conocido como Veteran Administration (VA por sus siglas en inglés), es el único sistema social de salud que tiene los Estados Unidos y es exclusivo para los veteranos de guerra. Este programa se encarga, entre otras cosas, de la salud de los veteranos y sus familiares. Es una especie como de IMSS para los veteranos de guerra.

El 25 de abril se publicó en línea en la revista Nature (doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9) el resultado de un estudio gigantesco para caracterizar las secuelas del COVID en la etapa post-aguda. Los autores analizaron una cohorte del VA que incluyó a 73,435 pacientes que tuvieron COVID, que no fueron hospitalizados y sobrevivieron al menos 30 días después del diagnóstico de COVID-19 y la compararon con 4,990,835 usuarios del VA que no tuvieron COVID, ni fueron hospitalizados por algún motivo. El seguimiento de estas cohortes fue con una mediana y rangos intercuartiles de 126 (81, 203) días para los que tuvieron COVID y 130 (82, 205) días para los controles.

El riesgo de muerte después de 30 días fue mayor en quienes tuvieron COVID (RM; 1.59, en donde 1.00 es el riesgo de morir en el grupo control). En el grupo de COVID en comparación con el control, hubo un exceso de muerte de 8.4 por cada 1,000 pacientes con COVID. O sea, después de 30 días de haber tenido COVID; por cada mil pacientes se mueren 8.4 personas más que en el grupo control. Así mismo, existe un exceso de carga de enfermedad en diversas esferas en quienes tuvieron COVID. Por ejemplo, por cada mil pacientes con COVID hay 28.5 enfermos más que tienen problemas respiratorios que en el grupo control. Y así, por decir otros ejemplos, 14.3 con problemas neurológicos, 14.5 con insomnio o 22 utilizando benzodiacepinas.

En el mismo estudio se comparó también un grupo de 13,654 pacientes con COVID que requirieron hospitalización, con un grupo control pareado de 13,997 pacientes que fueron hospitalizados por influenza. Ambos grupos se recuperaron y fueron dados de alta. Después de 30 días de haber tenido COVID hay un riesgo mayor de muerte (RM de 1.5), con un exceso de mortalidad de 28.7 por cada mil pacientes, comparado con el grupo de influenza. Existe por supuesto un exceso de carga de diversas enfermedades en el grupo de COVID.

Estos son solo algunos datos del estudio comentado, que es muy extenso e interesante. Es claro que hay muchas manifestaciones crónicas por haber tenido COVID. No sabemos aún cual pueda ser el mecanismo. Pudiera ser por persistencia del virus en algunas células, una respuesta anormal del sistema inmune en algún órgano en particular, sobre activación local del sistema inmune o bien la inducción de autoinmunidad. El caso es que, como verá el amable lector, apenas estamos conociendo a la enfermedad y habrá que estar preparado para escuchar, atender y entender lo que le pase a quienes tuvieron COVID, antes de catalogarlos erróneamente con algún otro padecimiento.

Dr. Gerardo Gamba, Instituto Nacional de Ciencias Médicas

y Nutrición Salvador Zubirán e Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM