Opinión


N de 1

N de 1 | La Crónica de Hoy

*Dr. Gerardo Gamba

 

Después del temblor de septiembre de 2017 fueron muy socorridos los Directores Responsables de Obra (DRO) para dar testimonio especializado sobre el estado en que habían quedado los edificios o casas habitación. Era importante determinar si habían sufrido daño estructural y, por lo tanto, no eran seguros ante un siguiente movimiento sísmico o bien, si no habían sufrido daño y entonces los habitantes podían continuar en ellos en forma razonablemente segura.

En este último caso, hubo inclusive varios edificios que solicitaron la opinión de más de un DRO para estar seguros. No supe de ningún caso en que se solicitara la opinión de alguien diferente a un DRO certificado. Una situación similar ocurre con otras profesiones. Cuando una persona se ve involucrada en un problema legal, solicita la intervención de un abogado experto en la materia. Ya no digamos el caso de la aviación. Sospecho sin temor a equivocarme que nadie se subiría a un Airbus 320 que no será controlado por un piloto experimentado, sino por alguien que lo que sabe es volar aviones de modelo a escala.

Cuando se trata de la salud, lo más preciado que tenemos los humanos, el comportamiento es distinto. Nuestra cultura médica general es tan baja que muchas personas ponen su salud en manos de curanderos, charlatanes o amigos, que les dan un remedio sin sustento científico. Cuando promueven la utilización del mismo, el argumento invariablemente es que a ellos les funcionó bien. Que a un solo sujeto le haya resultado efectiva la terapia (N de 1) es suficiente argumento para intentarla.

Las hierbas de diversos orígenes, las flores de Bach, la orinoterapia, los magnetos, los remedios caseros y la solicitud a diversas deidades para cambiar el curso de una enfermedad son terapias que no se ofrecen en ningún hospital o Instituto público de salud, en ningún lugar del mundo, ni en los hospitales o sanatorios privados de reconocido prestigio. Sin embargo, mucha gente no se cuestiona porqué esa terapia que le ofrecen como maravillosa no la recomiendan en los lugares serios ocupados de la salud.

En medicina para que un tratamiento sea considerado como útil debe de pasar por una serie de pruebas muy rigurosas, como los ensayos clínicos controlados, que permitan determinar que dicha terapia es mejor que no hacerla, o bien, que es mejor que otras terapias ya existentes, y sobre todo, que no salga peor el remedio que la enfermedad. La focomelia (falta de brazos al nacer) porque la madre tomó talidomida durante el embarazo para disminuir las náuseas, es uno de los ejemplos más catastróficos de esto. Hay diversas enfermedades que facilitan que en la población surjan falsas creencias que sólo pueden aclararse con ensayos clínicos controlados.

1. Las enfermedades auto limitadas. Existen muchas enfermedades que tienen un curso natural auto limitado. Se curan solas. Un ejemplo. La hepatitis de tipo A que da con frecuencia a los niños. Es un virus que produce una inflamación hepática y en algunos casos el paciente se pone amarillo (ictericia). La intensidad y duración depende de varios factores que incluyen, entre otros, el inóculo, es decir, a cuantos virus se expuso el enfermo al ser contagiado. Así, en un paciente la ictericia puede durar una semana, mientras que en otro puede durar cuatro. Cuando al primero le dan un remedio casero y se le quita la ictericia a la semana, hace una asociación causal, no basada en evidencia científica, y concluye que el medicamento lo curó (N de 1). Si a 100 pacientes les diéramos el mismo remedio y a otros 100 un placebo, con seguridad veremos que el tiempo promedio en que se curan en ambos grupos es el mismo.

2. Las enfermedades crónicas con cursos insidiosos. Muchas enfermedades crónicas, como las reumáticas, tienen cursos largos con exacerbaciones y remisiones espontáneas. Es decir, solitas se empeoran o se mejoran por largas temporadas. Un remedio administrado alrededor del tiempo en que espontáneamente llega una remisión es interpretado como si éste hubiera sido efectivo.

3. Las enfermedades que pueden manifestarse por uno o varios episodios. Un ataque de migraña o una piedra en el riñón puede ser un evento aislado, único en la vida, o puede repetirse numerosas veces en la misma persona. Si un paciente toma un remedio en su primer ataque y era de los que no volvería a tener otro el resto de la vida, interpretará que fue el remedio el que evitó la aparición de ataques subsecuentes.

4. Los padecimientos psicosomáticos.  Existen diversos padecimientos que no tienen un sustrato anatómico reconocible, no son enfermedades. Son disfunciones de algún órgano (la piel y el intestino los más frecuentes), de origen desconocido, frecuentemente relacionados con estrés, factores alimenticios o alergias, de los cuales entendemos poco cómo se originan y menos cómo se quitan. El colon irritable es un ejemplo. Una persona que cuando está tensa o preocupada desarrolla diarrea o constipación o alternación entre ambas. De nuevo, vienen y se quitan solas.

5. El efecto placebo. El simple hecho de recibir un tratamiento hace al enfermo sentirse mejor. Sabemos que múltiples molestias y aun enfermedades se mejoran en un porcentaje de pacientes si les damos un tratamiento, aunque no contenga ningún principio activo.

En todos estos casos y muchos más, la N de 1 no es suficiente. Argumentar que un tratamiento es útil porque “a mí me sirvió” sería similar a decir que no es peligroso manejar bajo los efectos del alcohol, porque “yo lo he hecho y no me ha pasado nada”. La N de 1 solamente es válida en padecimientos graves que sean mortales por necesidad. La rabia es mortal. Si un paciente con rabia recibe un remedio y se cura, entonces habrá que considerar a ese remedio como útil. Para todo lo demás necesitamos hacer mas ensayos clínicos controlados y menos asociaciones causales no basadas en evidencia científica.

 

Unidad de Fisiología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

 

 

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